Печеночная кома развивается у пациентов с печеночной недостаточностью. Синдром сопровождается тяжёлым угнетением ЦНС. Главные симптомы явления — это потеря сознания, патологические рефлексы. Клиника и диагностические методики позволяют поставить точный диагноз. Основной метод лечения — коррекция гипертензии, отека ГМ, детоксикация. Специалисты считают, что наиболее эффективное лечение печеночной комы — это трансплантация печени.
Факторы риска
Чаще всего этиология синдрома связана с декомпенсацией хронической болезни, уже протекающей в печени пациента. Факторы, провоцирующие срыв компенсации:
- кишечное и желудочное кровотечение;
- алкоголизм;
- перитонит;
- сепсис;
- анестезия с фторотаном;
- продолжительная операция.
Редко причины печеночной комы связаны с фульминантной гепатоклеточной недостаточностью, тяжелой энцефалопатией. В последнем случае недостаточность и сама кома наблюдается через 5−6 недель после проявления первичных признаков синдрома. К причинам её развития медики относят воздействие гепатотоксических ядов, вирусный гепатит, тяжёлое инфекционное заболевание. В 17% случаев фактор, спровоцировавший кому, неясный.
На терминальной стадии процесса повреждается не только печень, но и головной мозг. Аммиак образуется в толстом кишечнике, поступая по вене к гепатоцитам. При этом он не включается в орнитиновый цикл, что наблюдается в норме. Одновременно снижается скорость метаболизма аммиака. Это способствует поступлению токсических продуктов в общий кровоток. На фоне воздействия токсинов повышается проницаемость ГБ, нарушается осморегуляция клеток мозга. Наблюдается отек ГМ, снижается скорость окисления глюкозы.
Симптоматика синдрома
Признаки печеночной комы проявляются с учетом её стадии. Медики выделяют 3 стадии развития рассматриваемого синдрома:
Прекома.- Угрожающая ПК.
- Развивающаяся ПК.
На первой стадии синдрома нарушается ориентация и мышление, наблюдается расстройство сна. На следующей стадии диагностируется спутанное сознание. Возбуждение сменяется сонливостью, депрессией. Нарушается координация движений и речь. На последней стадии отсутствует сознание, развиваются патологические рефлексы, прогрессирует гепатит, повышается температура тела. В тяжелых случаях останавливается дыхание.
Кроме психоневрологической клиники, печеночная кома сопровождается симптомами гепатоклеточной недостаточности. Параллельно желтеет кожа, развивается тахикардия, гипертермия. Обширные некротические процессы в печени уменьшают её размер, способствуя развитию инфекционного осложнения, сепсиса. Возможен скорый летальный исход, отек легких, шок разной этиологии.
Классификация заболевания
Вышерассмотренная клиническая картина является общей. Иногда кому сопровождает специфический симптом, характерный для состояния соответствующей этиологии. С учетом этого принципа медики выделяют следующие типы печеночной комы:
- Эндогенная — развивается на фоне обширного некроза в результате цирроза либо гепатита. Этот вид комы стремительно прогрессирует, поэтому часто приводит к летальному исходу. Симптоматика носит ярко выраженный характер. Синдром сопровождается нарастающей желтушностью, геморрагическим и диспепсическим расстройством, периодическим психомоторным возбуждением, нарушенным дыханием, печеночным запахом.
Шунтовая либо экзогенная — развивается на фоне интоксикации аммиаком из-за нарушенного равновесия белков или цирроза. Эта кома протекает медленно, не провоцируя глубокий синдром. При этом отсутствует характерный запах. Симптоматика комы проявляется желтухой и геморрагией слабой формы. Возбуждение отсутствует. Пациент больше молчит.- Смешанная — такая кома носит сложный патогенез.
- Ложная либо минеральная — развивается на фоне нарушенного метаболизма. Симптоматика проявляется из-за дисбаланса электролитов. Дополнительно пациент может жаловаться на мышечную слабость, тахикардию, сниженное АД, парез кишечника.
Диагностические методики
Для верификации диагноза врач изучает клинику болезни. С учетом результатов диагностик назначается соответствующая терапия. Пациенту может потребоваться консультация гастроэнтеролога, реаниматолога. При печеночной коме неотложная помощь оказывается с участием родственников больного, так как врачи должны оценить анамнез данных: период появления первичной симптоматики, скорость прогрессирования синдрома.
При осмотре самого пациента медики обращают внимание на состояние кожного покрова, наличие печеночного запаха. Сознание может отсутствовать. С учетом стадии синдрома рефлексы на сильные раздражители отсутствуют либо сохранены.
Для ПК характерно такое изменение результатов лабораторных анализов:
гипербилирубинемия;- высокая активность сывороточных трансаминаз;
- анемия.
С помощью анализа ликвора выявляется высокая концентрация белка. Параллельно исследуется кровь на маркеры вирусного гепатита. На электроэнцефалограмме отображается замедленное либо полное отсутствие альфа-ритма, доминирование дельта- и тета-волн. Из дополнительных диагностических методик проводят КТ, МРТ, спектроскопию.
При смешанной клинике проводится дифференциальная диагностика синдрома с острыми нарушениями кровообращения в ГМ, коматозным состоянием при метаболических нарушениях. Рассматриваемый синдром необходимо дифференцировать от уремической, гипогликемической и диабетической комы. При уремической и печеночной коме на последней стадии развиваются разные заболевания, наблюдаются нарушения со стороны работы ЦНС. При уремии появляется легкая желтуха, кожная геморрагия и зуд.
Для уремии также характерен аммиачный запах изо рта, землистый цвет кожи. Параллельно сужаются зрачки. Уремическая кома сопровождается АГ и гипертрофией ЛЖС. Гипотермия характерна для всего периода течения болезни. Особое внимание уделяется исследованию мочи. При П. К. моча может иметь цвет пива, а при уремии — светлый оттенок. Печеночная кома может сопровождаться болезненностью печени.
Для диабетического синдрома характерна сухая, бледная либо розовая кожа. Одновременно появляется запах ацетона, диагностируется гипотония глазного яблока. Иногда проводится дифференциация ПК от гипогликемического синдрома. Признаки последнего следующие:
высокий тонус мышц;- спокойное и ритмичное дыхание;
- судороги.
Если симптоматика развивается быстро, пациенту вводят внутривенно 20−40 мл 40% раствора глюкозы.
Методы лечения
Если проявились первичные признаки ПК, рекомендуется вызвать бригаду скорой помощи. Первичная помощь заключается в следующем: больного укладывают на бок, обеспечив ему доступ воздуха. Так как для рассматриваемого синдрома характерно расстройство мышления и поведения, поэтому рекомендуется следить за пациентом, чтобы он не нанёс себе увечья. При рвоте производится очистка ротовой полости от рвотных масс.
Пациент нуждается в обильном питье. Чтобы состояние пациента не ухудшилось, никакие действия не предпринимаются. Последующая неотложная помощь оказывается врачами в отделении реанимации. Пациенту назначается медикаментозное лечение.
Пациент с печеночной комой госпитализируется в отделение интенсивной терапии. Курс лечения начинается с выявления этиологии и устранения факторов риска. Постоянно проводится ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контролируется А. Д. При поставленном диагнозе прогрессирует дыхательная недостаточность, поэтому интубируется трахея, проводится искусственная вентиляция легких.
Препараты выбора для проведения глубокой седации — Пропофол и Фентанил. Для коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания мозга внутривенно вводится раствор глюкозы. При кровотечении и коагулопатии используется плазма. Если концентрация гемоглобина ниже 70 г/л, проводится гемотрансфузия. Для корректировки гипопротеинемии используется Альбумин.
Если неврологическая симптоматика ухудшается быстро, врач может поставить диагноз «внутричерепная гипертезия». В этом случае лечение проводится и при отсутствии инвазивных способов контроля ВГ. В более 15% случаев отекает мозг. Основная терапия ВГ и отека включает ИВЛ, седацию. Дополнительно врачи нормализуют температуру тела, состав крови.
Если данные методики неэффективны, назначается гиперосмолярное лечение, гипервентиляция, вводится тиопентал натрия. В сложных случаях показана декомпрессионная краниотомия. ИВЛ позволяет за час снизить ВЧД, выиграв время для проведения других методов лечения. Чтобы предупредить инфекционные осложнения, включая ИВЛ, проводится антибиотикотерапия. Пациенту назначают Ванкомицин, Цефалоспорины. При печеночной коме наблюдаются стрессы и повреждение слизистой ЖКТ. Чтобы предупредить кровотечение, назначают ингибиторы протонной помпы, Викасол.
Для снижения абсорбции аммиака и токсического повреждения клеток ГМ, назначают медикаменты с содержанием лактулозы. Для эффективного подавления аммониегенной флоры используют Метронидазол и Ципрофлоксацин. Дополнительно назначают медикаменты L-орнитин-L-аспартата. Эти средства стимулируют ферменты. Чтобы ускорить опорожнение кишечника, ставят клизмы с раствором сульфата магния.
Пациент питается парентерально. При этом сохраняется калорийность, но ограничивается количество белка. Показана гепатопротекторная терапия, что способствует ускорению процессов регенерации. Для этого больному выписывают медикаменты расторопши, Тиотриазолин. Экстракорпоральная детоксикация заключается в гемодиализе. Единственная высокоэффективная методика терапии при терминальной ПН и ПК — трансплантация печени. Такое лечение назначается при нехолестатическом циррозе, первичной форме биллиарного цирроза.
Прогноз и профилактические меры
Для печеночной комы характерен отрицательный прогноз. Только в 20% случаев пациенты выживают. Незначительная часть больных дожидается трансплантации органа. Максимально высокий показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, при продолжительной желтухе (дольше недели) и при уровне билирубина больше 300 мкммоль/л.
Профилактика ПК заключается в своевременном и адекватном лечении болезней печени, грамотном назначении медикаментов. Необходимо исключить самолечение. Не допускается воздействие токсических веществ. Одновременно рекомендуется предупреждать вирусные гепатиты.
Originally posted 2018-01-29 07:01:18.